JUEGO PATOLÓGICO A TRAVÉS DEL DUELO COMPLICADO, ANÁLISIS DE UN CASO CLÍNICO

Lee el artículo en pdf

ABSTRACT

En la literatura sobre juego patológico se encuentran distintos modelos teóricos para explicar la adquisición de las conductas de juego: predisposición biológica, factores de personalidad, variables cognitivas, exposición a modelos familiares, o variables socio-culturales más generales. La adicción al juego concurre con problemas de otro tipo, tales como consumo excesivo de alcohol o tabaco. Pero también suele aparecer comorbilidad con otros problemas psicopatológicos, generalmente trastornos del estado de ánimo y de ansiedad. Entre estos trastornos, podemos incluir el duelo complicado o trastorno de duelo prolongado, el cual es de especial relevancia por no resultar sencilla su evaluación, al compartir criterios diagnósticos con otros trastornos. El objetivo de este trabajo es transmitir nuestra experiencia sobre esta dualidad, poco abundante en la literatura científica, a través del análisis de un caso clínico.

In the pathological gambling literature, there are different theoretical models to explain the acquisition of gambling behavior: biological predisposition, personality factors, cognitive variables, exposure to family models, or more generally the socio-cultural background. Gambling addiction appears together with other problems such excessive alcohol consumption or smoking habits. Comorbidity usually appears together with other psychopathological problems like mood disorders and anxiety. Those disorders may include «complex mourning» or «prolonged mourning situations» with a complicated diagnosis due to the similar factors for evaluation shared with other disorders. As the scientific literature is not really profuse on this subject, the aim of this paper seeks to convey our experience on this duality through the analysis of a clinical case.

“Un día hay vida. Por ejemplo, un hombre de excelente salud, ni siquiera viejo, sin ninguna enfermedad previa. Todo es como era, como será siempre. Pasa un día y otro, ocupándose sólo de sus asuntos y soñando con la vida que le queda por delante. Y, entonces, de repente, aparece la muerte”

LA INVENCIÓN DE LA SOLEDAD. PAUL AUSTER.

INTRODUCCIÓN

El juego patológico es un problema psicológico de alta incidencia social en nuestro país. Se estima que las maquinas tipo “B” (“tragaperras”) suelen suponer casi el 40% de la cantidad de dinero que se juega en España, en todos los juegos legales de azar. Podemos señalar, sin lugar a dudas, que se trata de la máquina adictiva por excelencia. Se considera que, con criterios conservadores, entre el 1 y el 1,5% de la población española mayor de 18 años, entraría en la categoría de jugador patológico, y aproximadamente el 2,5% en la de jugador problema, de entre los sujetos analizados, el 40% tendría una edad comprendida entre 18 y 30 años, mientras que no parece que haya diferencias en variables psicológicas, ni de inteligencia.  (Cayuela, R. 1990).

Las razones que explican por qué estas máquinas suponen tanto gasto por parte de los jugadores, son estricta y exclusivamente psicológicas. Las principales características son las siguientes: Accesibilidad, podemos encontrar máquinas tragaperras en todos los bares y restaurantes de España. La accesibilidad es una de las principales variables que favorecen el inicio en el consumo de cualquier drogodependencia; apuestas de coste bajo, es característico que el proceso adictivo comience por jugarse en las máquinas “tirando” los cambios, en moneda fraccionaria, de una consumición del bar; inmediatez de la recompensa, el jugador recibe el premio inmediatamente, se trata de una variable fundamental para mantener la conducta de forma consistente; programa de reforzamiento parcial de razón variable, el jugador no sabe qué cantidad de dinero tiene que jugar para conseguir el premio, pero lo que tiene claro, es que cuanto más dinero eche, más aumenta su probabilidad de obtenerlo. Después de jugar y perder, la probabilidad de ganar es mayor que la que se tenía antes; inducción de ilusión de control y otros sesgos cognitivos, en las máquinas, el jugador parece tener un papel activo (manipulando botones o palancas), pero en realidad, él no tiene ningún control sobre la combinación que aparece en el monitor; inducción de activación psicofisiológica, esta aceleración se provoca y se mantiene posteriormente por una elevada estimulación audiovisual (luces, sonidos, etc.) que provoca deseo de jugar, “craving”, que se reduce jugando a la máquina. El juego, acaba convirtiéndose en un “reforzador negativo”,  que mantiene la conducta de forma estable y resistente a la extinción. 

En lo referente al tratamiento, no existen programas preventivos a nivel social o comunitario y el tratamiento más común durante mucho tiempo ha sido el que suministran asociaciones de ex-jugadores.  El pequeño porcentaje de personas que acuden a tratamiento son los que presentan patologías más severas. Recientemente se están incorporando a la red asistencial (principalmente en centros de día) tratamientos especializados para la adicción al juego. A pesar de que los programas de intervención que se han desarrollado son recientes, tienen una considerable eficacia terapéutica. Esto puede deberse, entre otras razones, a una peculiaridad de las adicciones sin sustancia, con respecto a las adicciones tóxicas; es que, en las primeras, las patologías médicas asociadas son de menor gravedad y presentan un menor número de conductas antisociales; esta característica, unido al hecho de que en este caso la investigación científica ha ido por delante de la demanda asistencial, pueden explicar el poder terapéutico de los recientes programas de intervención desarrollados. 

Como en cualquier otra adicción, el tratamiento debe cumplir una serie de objetivos fundamentales, que se organizan a lo largo de las cuatro etapas del tratamiento y para cumplirlos procederemos a utilizar diferentes técnicas. El esquema básico de tratamiento es el siguiente: 1. Etapa motivacional, 2. Desintoxicación, 3. Cambios conductuales y 4. Consolidación (Choliz, M. 2006). 

La adicción al juego concurre con problemas de otro tipo, tales como consumo excesivo de alcohol o tabaco. Pero también suele aparecer comorbilidad con otros problemas psicopatológicos, generalmente trastornos del estado de ánimo y de ansiedad.

Entre estos trastornos, podemos incluir el duelo complicado o trastorno de duelo prolongado, el cual es de especial relevancia por no resultar sencilla su evaluación, al compartir criterios diagnósticos con otros trastornos, como el trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno adaptativo y trastorno por estrés postraumático.

Etimológicamente, el término duelo significa “dolor” (dolus) y, también, “desafío o combate entre dos”.  Otra definición más extensa es la de  Alba Payás, según la cual: “El duelo es  la respuesta natural a la pérdida de cualquier persona, cosa o valor con la que  se ha construido un vínculo afectivo, y  como tal, se trata de un proceso natural  y humano y no de una enfermedad que  haya que evitar o de la que haya que  curarse. La expresión del duelo incluye  reacciones, que muy a menudo se parecen a aquellas que acompañan a trastornos físicos, mentales o emocionales.  Es importante ser muy cauteloso en la  interpretación de ciertas expresiones de  duelo que pueden aparecer como patológicas y ser, en realidad, manifestaciones totalmente naturales y apropiadas,  dadas las circunstancias particulares de  la pérdida.” (Payas, 2007).

De acuerdo con Bayés los componentes del duelo son tres: (a) una reacción universal ante la pérdida, en el  sentido de que constituye una faceta  que aparece en todas las culturas, aun  cuando sus manifestaciones puedan ser  muy diferentes. (b) Produce sufrimiento, el cual puede encontrarse asociado,  tanto a comportamientos activos de malestar como a comportamientos pasivos  de tipo depresivo. (c) Puede afectar negativamente a la salud de la persona que  lo experimenta (Bayés, 2001, 2006).

Las manifestaciones de dolor por la pérdida, incluyen una variedad de sentimientos, pensamientos y aspectos físicos y motores. Los sentimientos más descritos comúnmente son tristeza, angustia, ansiedad, rabia, desesperanza, conmoción, añoranza y emancipación. Algunos estudios muestran que estas manifestaciones pueden variar con el paso del tiempo y prevalecer más en ciertos momentos del proceso de duelo.

El proceso de duelo da lugar a diferentes estadios, que se diferencian por los síntomas de dolor, que vienen y van, y  varían considerablemente de persona a persona. Estas fases se conocen como fase de shock, caracterizada por un estado de apatía y semiparalización que puede durar minutos o días; fase de tristeza y dolor intenso, exteriorización de estas emociones, dura alrededor de unas dos semanas; fase de negación y búsqueda, la persona intenta mantener las cosas igual que estaba antes de la pérdida; fase de culpa/enfado, sentimientos de culpa y crítica hacia uno mismo y hacia los demás que ocultan un profundo dolor enmascarado; fase de depresión/soledad, caracterizada por aislamiento social, anhedonía, reorganización lenta del sistema, etc; fase de resolución, esfuerzos por reorganizar la vida sin la persona perdida, dura entre 12 y 18 meses.

Algunos datos empíricos de importancia, muestran que estas fases se encuentran en el proceso normal de duelo. Estas investigaciones revelan por ejemplo, que la aceptación es un indicador que muestra el momento en el que nosotros interiorizamos que la persona querida está muerta, pero que su máxima expresión ocurre a los 2 años. Por otro lado, los llamados comúnmente indicadores negativos, tienen su pico alrededor de los 6 meses tras la pérdida.

El duelo es un fenómeno complejo que puede evolucionar de  manera diferente, según las características situacionales, personales e interpersonales de quien lo sufre. Es de esperar que su evaluación no constituya una tarea sencilla. Diferentes autores, han observado que, aproximadamente, dos tercios de la población general de “dolientes”, pasan por una evolución normal de su duelo, mientras un tercio de los mismos sufre alteraciones en su salud mental, física, o ambas. Sin embargo, este hecho no facilita su consenso diagnóstico, en parte a causa de que el duelo complicado no aparece en la clasificación del DSM-IV-TR. No obstante, ciertos síntomas que no son característicos del proceso “normal” de duelo y pueden ser útiles para el diagnóstico diferencial del trastorno por depresión mayor, sí han sido incluidos en el apartado de otros problemas que pueden ser objetivo de atención clínica.

En el presente trabajo no abordaremos los duelos en general, sino que nos  centraremos en los procesos de duelo  que provocan las muertes de seres queridos, considerando la muerte de un ser  querido como uno de los acontecimientos vitales más estresantes que puede  afrontar el ser humano. Nuestro objetivo es subrayar las dificultades que entraña el diagnóstico del duelo complicado y su comorbilidad con trastornos adictivos, en concreto con el juego patológico, como un intento de mitigar el sufrimiento producido por la pérdida de un ser querido. Trataremos de desarrollar este objetivo a lo largo de los apartados que componen este artículo: Introducción, presentación del caso clínico, historia clínica, objetivos y propósito, metodología, resultados, conclusiones y discusión. 


PRESENTACIÓN DEL CASO

F. Willy tiene 42 años, acude a nuestro centro remitido por un antiguo cliente. Según él “la situación es desesperada”, en ese momento debe aproximadamente 36.000€ a un banco, deuda producida directamente por sus problemas con el juego.

F. Willy está casado, tiene dos hijos pequeños, su nivel sociocultural formal es medio-bajo (estudios primarios) aunque es una persona despierta e inteligente, y trabaja de comercial en una importante empresa afincada en Valencia que posee un sólido prestigio. Sus ingresos, para su cualificación profesional y comparándolos con otras empresas del sector, es elevado (alrededor de 1600€ mensuales). 

F. Willy tiene una fuerte atracción por jugar a las máquinas tragaperras. Solía jugar, unas 5 veces por semana, normalmente en los días laborables. En las tragaperras perdía entre 30 y 240€ en cada día, con una media de 72€. 

Esta conducta aparecía en dos bares muy concretos de la ciudad de Valencia. Las conductas de juego se daban antes de empezar su turno de trabajo, o al finalizarlo. Mientras jugaba aparecía una intensa actividad fisiológica (taquicardia, calor, tensión) y pensamientos distorsionados como: “hoy es mi día”, “voy a ganar”, “recuperaré lo perdido”, “con el dinero podré…”, “casi lo he conseguido”… etc.

Cesaba la conducta de juego sólo cuando se había acabado el dinero y en ocasiones, podía visitar un cajero automático cercano.

El problema de F. Willy empieza cuatro años antes de acudir a consulta, en el verano de 2008. Él y su familia, están pasando unas vacaciones con sus suegros en un chalet con piscina que ellos poseían en un pueblo del interior de Castellón. Una tarde, cuando todo el mundo duerme la siesta, su hijita de dos años, se levanta, sale de casa, abre la cancela de la verja de la piscina, cae en ella y se ahoga. A F. Willy lo despiertan los gritos de su mujer tras haber encontrado el cuerpo sin vida de la niña. A partir de ahí empieza su infierno particular. Profundamente decaído, se resiste a volver a casa después del trabajo. Los compañeros quedan en un bar cercano para tomar café después del trabajo, y allí hay tragaperras. Inocentemente, echan las monedas sobrantes de pagar las consumiciones, y poco a poco, F. Willy cada vez más, se va metiendo. El juego, le distrae, le reduce el malestar, y al mismo tiempo le hace sentir vivo. Rápidamente pasa a jugar en otro bar, donde además no le conocen, y puede jugar más libremente.

Pronto su sueldo empieza a ser insuficiente, usa sus ahorros, y a partir de ahí, empieza a pedir préstamos de poca cuantía a distintos bancos alegando excusas como: reformas en su piso, pintar el coche… Los bancos, tomando su nómina como garantía, no ponen pegas. Luego otro préstamo para pagar el anterior, y así hasta acumular una deuda de 36.000€. Desesperado, lo confiesa a su mujer, y al director de recursos humanos de su empresa, y a través de un antiguo cliente, llega a nosotros.

F. Willy además del problema de juego patológico está profundamente abatido: se considera culpable de la muerte de su hija (“debí haberme dado cuenta”, “fallé”, “murió porque me dormí”), se siente culpable por su ludopatía, su nivel de actividades reforzantes es prácticamente nulo, y su situación económica precaria. Tiene insomnio inicial, su peso ha aumentado (usa el comer como antidepresivo y ansiolítico), su deseo sexual es prácticamente nulo, y se siente continuamente cansado.

Durante la entrevista F. Willy, se muestra desesperado por la situación económica a la que ha arrastrado a su familia, pero se encuentra aliviado, ahora que por fin ha solicitado ayuda y ha podido compartir su “carga” con los suyos. 


HISTORIA CLÍNICA

  1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN E INFORMACIÓN DEL REFERENTE/DERIVANTE
    • F. Willy es un varón de 42 años de edad, casado y con dos hijos pequeños. Posee un nivel sociocultural medio-bajo (estudios primarios). El puesto de trabajo que ocupa en la actualidad es de comercial para una empresa.
  2. CONDUCTA DURANTE LA ENTREVISTA
    • Se muestra colaborador en todo momento pues reconoce que tiene un problema y que está afectando no sólo a él si no también a su familia. Muestra signos de desesperación por la situación económica en la que se encuentran pero dice sentirse aliviado por haber contado el problema y solicitado ayuda.
  3. QUEJA ACTUAL. MOTIVO DE CONSULTA. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
    • El motivo de consulta es principalmente el desarrollo del juego patológico con las consecuencias negativas que este conlleva tales como afectación del nivel económico familiar, deterioro de las relaciones conyugales, agotamiento, etc. También muestra indicios de depresión y estrés postraumático.
    • A raíz del accidente doméstico ocurrido hace cuatro años (2008) en el que murió su hija de dos años, F.Willy entra en un profundo estado de ánimo negativo. A partir de aquí comienza a frecuentar bares con sus compañeros a la salida del trabajo y con intención de distraerse, reducir su malestar y sentirse mejor empieza a jugar a las máquinas tragaperras.
  4. CONSECUENCIAS DEL PROBLEMA (INTERFERENCIA)
    • Evidentemente este estado deriva en consecuencias negativas tales como situación económica precaria, (se ha gastado todos sus ahorros y debe 36.000 euros), pérdida de interés por realizar actividades cotidianas y/o aficiones y abandono de su relación matrimonial, trastornos alimentarios (excesiva ingesta alimentaria para aliviar su malestar), insomnio y consiguiente estado de cansancio.
  5. Hª DEL PROBLEMA, ANTECEDENTES Y EVOLUCIÓN
    • La causa del problema se debe a la muerte por ahogamiento, en la piscina de su casa unos años atrás, de su hija pequeña y de la que él se siente profundamente responsable (ocurrió mientras dormían la siesta). El piensa que falló y la niña falleció porque él se durmió. Desde que ocurrió, él ha llevado por dentro el sentimiento de culpa, lo que le ha generado dolor y otros síntomas negativos y su única válvula de escape para tanta pena ha sido el juego. Jugando a las máquinas F. Willy, lograba evadirse de la agonía, pues con el juego dejaba sus problemas a un lado y obtenía una sensación positiva y de alivio.
  6. ANÁLISIS EVOLUTIVO Y FAMILIAR
    • F. Willy siempre ha sido una persona normal, despierto e inteligente y sin ningún tipo de problema psicológico o conductual. Nunca ha acudido a un psicólogo ni recibido ningún tipo de tratamiento. No posee antecedentes familiares de trastornos mentales, ni por familia paterna ni materna. 
    • En cuanto a su historial médico no aparece nada relevante salvo una intervención quirúrgica de apendicitis cuando era niño. Tampoco se registra tratamiento relevante con el problema actual.
  7. RASGOS DE PERSONALIDAD Y AUTO-DESCRIPCIÓN
    • F. Willy se define así mismo, previa aparición del problema, como una persona tranquila, agradable, que disfruta con cada cosa que hace por pequeña que sea, es extrovertido, familiar y amigo de sus amigos. Demuestra admiración por su mujer y madre de sus hijos, se siente contento y a gusto en el trabajo y le apasiona lo que hace. 
    • Cuando se le pregunta sobre cómo ve su enfermedad y que concepto tiene de ella define que jamás habría llegado a pensar que él iba a acabar siendo  víctima de este infierno, que él nunca había mostrado interés ninguno por el juego (de ningún tipo), que no era una persona que frecuentase ese entorno y que prefería dedicarse a otras cosas como hacer deporte o salir de excursión con su familia y su gran afición que era construir maquetas de barcos antiguos. Siente asco por su ludopatía y dice no reconocerse a sí mismo pero que no sabe cómo pero se siente bien jugando a las máquinas tragaperras. Tiene el sentimiento de que ha caído muy bajo y es un “desecho” de este mundo.
  8. PSICOPATOGRAMA
    • Atención: normal
    • Conciencia: es consciente de quién es y dónde se encuentra. Sabe en que día, mes y año nos encontramos. Es consciente de que tiene un problema.
    • Percepción: sin alteraciones
    • Pensamiento y lenguaje: en el momento de la entrevista habla de manera racional y con lógica. Manifiesta rumiaciones de culpa por la pérdida del ser querido.
    • Memoria: sin alteraciones
    • Afectividad: Apatía, añoranza y claros sentimientos de soledad.
    • Identidad: normal. Sabe quién es 
    • Motores: sin anormalidades
    • Otros: muestra signos de tristeza y desesperanza, así como culpa y enfado indiscriminado.
  9. DIAGNÓSTICO CATEGORIAL DSM
    • Evaluación multiaxial
      • Eje I Trastornos clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica. El motivo principal de consulta del paciente, es el relato de síntomas que correlacionan con el trastorno de juego patológico F63.0 DSM-IV-TR. El paciente presenta un comportamiento de juego desadaptativo, persistente y recurrente, como indican los siguientes síntomas del criterio A:
        1. Preocupación por el juego.
        2. Necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grado de excitación deseado.
        3. Fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener el juego.
        4. Inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el juego.
        5. El juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o para aliviar la disforia.
        6. Después de perder dinero en el juego, se vuelve otro día para intentar recuperarlo.
      • El paciente, Willy. F, también relata otros síntomas que correlacionan con el trastorno de duelo complicado, no incluido en el DSM-IV-TR. El paciente cumple con los siguientes ítems recogidos en el criterio A: Estrés por la separación afectiva que conlleva la muerte
        1. Pensamientos intrusivos —que entran en la mente sin control— acerca del fallecido.
        2. Añoranza —recordar su ausencia con enorme y profunda tristeza— del fallecido.
        3. Sentimientos de soledad como resultado del fallecimiento.
      • Además el paciente cumple con los siguientes ítems del criterio B: Estrés por el trauma psíquico que supone la muerte. 
        1. Falta de metas y/o tener la sensación de que todo es inútil respecto al futuro.
        2. Dificultad para aceptar la realidad de la muerte.
        3. Sentir que se ha muerto una parte de sí mismo.
        4. Excesiva irritabilidad, amargura, y/o enfado en relación con el fallecimiento.
      • Cronología La duración del trastorno, los síntomas arriba indicados, es de al menos 6 meses. Cumpliendo también con el criterio C. Además, el trastorno causa un importante deterioro de la vida social, laboral u otras actividades significativas de la persona en duelo. Como indica el criterio D.
      • Eje II trastornos de la personalidad. Retraso mental
        • No se encuentran síntomas que correlacionen con algún trastorno de la personalidad o retraso mental del eje II.
      • Eje III Enfermedades médicas: 
        • Falta información.
      • Eje IV problemas psicosociales y ambientales: 
        • Problemas relativos al grupo primario de apoyo por fallecimiento de un miembro de la familia en este caso, su hija de dos años.
      • Eje V evaluación de la actividad global: 
        • Según la escala de evaluación de la actividad global (EEAG) F. Willy ha obtenido una puntuación de entre 60 y 70 (actual).
  10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
    • El comportamiento de juego no se explica mejor por la presencia de un episodio maníaco.
      • El paciente no presenta una autoestima exagerada o de grandiosidad, más bien, presenta una visión negativa de sí mismo. Aunque el paciente se queja de insomnio, este es producido por la muerte de su hija de forma inesperada. El paciente no presenta verborrea, aunque es un buen comunicador. Tampoco tienen fuga de ideas, ni está demasiado distraído. No presenta un aumento de su actividad psicomotora. Si presenta una implicación excesiva en actividades placenteras, que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves, jugar a las máquinas tipo B, pero el paciente se refiere a esta actividad como algo negativo para sí mismo.
      • El paciente no presenta signos para otro diagnóstico de trastorno del control de los impulsos.
    • El proceso de duelo no puede explicarse mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor.
    • El paciente no presenta un estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, la tristeza que el paciente relata tienen que ver con la perdida de la persona querida. El paciente no presenta anhedonía, aunque si admite que algunas cosas han dejado de motivarle. Las rumiaciones que el paciente presenta tienen que ver con la pérdida del ser querido y por fracaso o ideas de muerte.
    • El estado de ánimo del paciente no puede explicarse mejor por la presencia de un trastorno por estrés postraumático.
    • La emoción primaria que siente el paciente es la tristeza y no el miedo. El paciente no relata haber tenido pesadillas recurrentes ni flashbacks. El dolor no aparece solo cuando se expone a estímulos relacionados con la situación estresante, el paciente describe su dolor de una forma más general e inesperada.

OBJETIVOS Y PROPÓSITO

En la actualidad existen pocas publicaciones, en la literatura científica, sobre casos de pacientes que incluyan ambos trastornos. Esto puede deberse en parte a la dificultad del diagnóstico del duelo complicado, ya que comparte criterios diagnósticos con otros trastornos, como trastorno por estrés postraumático o depresión mayor.

La publicación de este trabajo tiene la intención de ampliar el conocimiento sobre la comorbilidad del duelo complicado, con un trastorno adictivo, como es el juego patológico; con el fin de facilitar el diagnóstico en futuros pacientes.


METODOLOGÍA

Como instrumentos de recogida de información, utilizamos la entrevista clínica, la escala de juego South Oaks Gambling Screen (SOGS) (traducción Echeburúa y Báez, 1990), el inventario de pensamientos sobre el juego (Echeburúa y Báez, 1991) y el inventario de duelo complicado (IDC) (Garcia, L et al. 2009). No utilizamos el inventario de depresión de Beck (Beck 1978), ni la escala SCL-90 (Casullo, 2004), por no disponer, ninguna de las dos herramientas, de una escala para el trastorno de duelo complicado, siendo esta nuestra primera hipótesis.

No se usaron autorregistros en los que el sujeto autoobservara su conducta problema y luego registrase por dos razones. La primera, nos parecía poco ético permitirle que siguiera gastando elevadas cantidades de dinero estando fuertemente endeudado.

La segunda razón era que F. Willy, era un buen informador, permitiéndonos hipotetizar una línea base fiable sin tener que utilizar otros métodos.


RESULTADOS

South Oaks Gambling Screen (SOGS) (traducción Echeburúa y Báez, 1990)

La puntuación de F. Willy en esta escala fue de 12, la puntuación de esta escala para la consideración de una actividad de juego patológico es de 5 o más. Cabe resaltar las respuestas dadas al ítems 1, al que respondió: h, jugar a las máquinas tragaperras; al ítem 2, al que respondió: entre 60€ y 240€; al ítem 3, al que respondió: no conozco a nadie más que tenga problemas con el juego; y al ítem 12, al que respondió: Sí, he tenido discusiones alguna vez por la forma de administrar mi dinero. 

Inventario de pensamientos sobre el juego (Echeburúa y Báez, 1991)

En esta escala el paciente obtuvo la siguiente puntuación: Puntuación total en las subescalas (A + B) fue de 12, siendo 10 el punto de corte para considerar una probable ludopatía. La puntuación total en las subescalas B y C fue de 3 y 4 respectivamente, siendo 3 el punto de corte para considerar una probable ludopatía.

Inventario de duelo complicado (IDC) (Garcia, L et al. 2009)

La puntuación total del paciente en este inventario fue de 48, siendo 25 el punto de corte para el diagnóstico del duelo complicado.

Entrevista Clínica

En este apartado reflejaremos, de forma resumida, las preguntas más relevantes para el diagnóstico del paciente, de entre todas las entrevistas realizadas a lo largo de las sesiones de evaluación.

A continuación se recoge un breve extracto de las entrevistas clínicas, de las sesiones de evaluación, donde el paciente relata haber tenido pensamientos o acciones que correlacionan con los ítems 1, 2, 3, 4, 5, 6, del trastorno de juego patológico F63.0 DSM-IV-TR:

T: ¿Puede explicarme que pensamientos o sensaciones recuerda haber tenido mientras jugaba?

P: Recuerdo sobre todo una gran excitación, era como si todo el mundo se parase, como si no hubiese nada a mi alrededor, solo la maquina y yo… (silencio), me hacía sentir vivo.

T: ¿Recuerda algo más?

P: (silencio, piensa)… solía pensar en que ganaría y lo que podría hacer con el dinero, además esto hacía que me olvidase de todo lo demás, sabe, de todo lo “malo”.

T: Lo que me cuenta es muy interesante, pero para que yo lo entienda mejor, ¿Puede explicarme a que se refiere con “todo lo malo”?

P: pues ya sabe, a volver a casa y encontrarme con mi mujer y con todos los recuerdos de mi hija. 


T: ¿Jugaba siempre la misma cantidad de dinero?

P: No, empecé “echando” lo que sobraba del café, o el refresco, pero cuando quise darme cuenta ya estaba cambiando billetes para seguir jugando.

T: Creo entender que empezó jugando pequeñas cantidades que posteriormente fueron aumentando, ¿es así?

P: sí, así es.

T: En anteriores sesiones me has comentado que solía jugarse alrededor de 70€ al día, sabría decirme aproximadamente, ¿Cuánto tiempo transcurrió desde que empezó a jugar, hasta que comenzó a jugarse esa cantidad de dinero?

P: (piensa unos segundos)… no estoy seguro, alrededor de un par de meses creo.

T: Entiendo, ¿sabe qué razones pudieron haberle llevado a este aumento en las cantidades de dinero jugado?

P: no…, no sé, me divertía más, supongo.

T: De acuerdo, se lo plantearé de otra forma, usted me ha comentado en otras sesiones que empezó jugando pequeñas cantidades a modo de distracción, ¿qué razones cree que pudieron llevarle a aumentar la cantidad de dinero jugado?

P: (piensa), bueno, una de las razones era porque así pasaba más tiempo antes de ir a casa, también era más divertido, además “echar” solo el cambio del café no me decía nada.

T: ¿A que se refiere con “echar solo el cambio del café no me decía nada”?, ¿puede explicármelo con más detalle?

P: Pues que ya no me divertía, siempre me apetecía jugar más.

T: Entonces, para tener una idea clara, usted empezó a jugarse en las maquinas únicamente los cambios de la consumición para divertirse y poder estar entretenido más tiempo fuera de casa, después empezó a jugar mayores cantidades, porque jugando con menos dinero ya no se divertía tanto y así pasó a jugarse alrededor de 70€ al día. ¿Es así?

P: Sí, así es.

T: ¿Recuerda alguna otra razón, aparte de divertirse más, por la que alguna vez continuase jugando o echase más dinero del que tenía pensado? 

P: (piensa)… cuando había “echado” unos cuantos billetes ya no jugaba por diversión, sino para recuperarlos.

T: Normalmente, ¿tenía pensada alguna cantidad como tope para jugar?

P: No, al principio lo “suelto”, luego todo lo que llevase encima.

T: ¿Jugarse el dinero que llevaba encima, solía ser suficiente para disminuir sus ganas de jugar?

P: No, en ocasiones pedía algo prestado o iba al cajero  por más y lo “tiraba” todo a la maquina.

T: ¿Cómo se sentía después haber jugado, tanto el dinero que llevaba encima, como el que sacaba del cajero?

P: (callado), (pensativo), (sopla un poco)… la verdad, mal, pensaba en que no debía haber gastado tanto, que al final tendría problemas por esto y que no debía volver a jugar… pero al final siempre volvía.

T: ¿Alguna vez usted intentó dejar de echar dinero mientras estaba jugando?

P: Si, yo mismo he pensado muchas veces, “venga, esta es la última moneda y te vas”, pero luego siempre había otra.

T: ¿Recuerda alguna vez que alguien le haya interrumpido mientras jugaba?

P: Si, una vez tuve una discusión con el dueño de un bar porque iba a cerrar y yo tenía la máquina “caliente”.

T: ¿qué pasó entonces?

P: Me puse furioso y le amenacé, al final le di algo de dinero para que me dejase jugar diez minutos más.

A continuación se recoge un breve extracto de las entrevistas clínicas, de las sesiones de evaluación, donde el paciente relata haber tenido pensamientos o acciones que correlacionan con los ítems 1, 2 y 4 del criterio A, con los ítems 1, 3, 5, 7, del criterio B del trastorno de duelo complicado:

T: Sé, que todo lo relacionado con la muerte de su hija es un tema complicado de hablar, por eso le pido que se tome su tiempo para contestar, puede también no contestar a alguna de las preguntas ahora si lo prefiere, pero es importante para su mejoría que me cuente algunas cosas, ¿Está de acuerdo en esto?

P: Si, intentaré contestar a todo lo que me pregunte.


T: ¿En los últimos años, ha tenido pensamientos o recuerdos de su hija que no ha podido controlar?

P: Si, desde que murió he tenido recuerdos de ella constantemente.

T: ¿Qué sensación le producen esos recuerdos?

P: Acabo sintiéndome muy triste, porque siempre termino recordando la imagen de ella en la piscina.

T: ¿En algún momento se ha sentido solo en estos últimos 4 años? 

P: (piensa)… si, con frecuencia suelo pensar que estoy solo en esto… sé que mi mujer y mi familia también sufren, pero no como yo.


T: Si no recuerdo mal, hace más de 4 años del accidente, ¿todavía sigue teniendo estos recuerdos que le hacen sentir mal?

P: si, todavía.

T: ¿Con qué frecuencia diría que tiene estos recuerdos?

P: (silencio)… Cada día, desde que murió.


T: ¿En algún momento ha tratado de evitar las cosas, personas, lugares u otras cosas que le recuerdan que su hija falleció?

P: si, esa es la principal causa de retrasar todo lo posible la llegada a casa tras el trabajo… todo lo que hay en ella me recuerda a mi hija.


T: ¿Podría hablarme de lo que supuso para usted la muerte de su hija?

P: Para mí, mi hija lo era todo… era nuestra única hija, ¿sabe?, la adoraba… todavía no puedo creer que ya no esté con nosotros, es como si una parte de mi hubiese muerto con ella. 


T: ¿Cómo fue la vuelta su día a día tras el fallecimiento de su hija?

P: Después de su muerte intenté volver al trabajo lo antes posible, pensé que mantenerme ocupado me ayudaría a no pensar tanto en ella, pero fue peor, ya nada tenía sentido para mi… todavía no sé de donde he sacado las fuerzas estos cuatro años para levantarme de la cama. 


DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

En nuestro caso se pone de manifiesto claramente que se trata de un duelo complicado y no de un trastorno depresivo mayor o por estrés postraumático ya que atendiendo a los criterios de clasificación del DSM no cumple los requisitos correspondientes como podemos ver más detenidamente en el apartado de diagnóstico diferencial, no existe anhedonia la mayor parte del día, no hay constancia de pesadillas, flashbacks… no obstante, como bien hemos comentado es complicado realizar bien el diagnóstico. 

Creemos que hay muy poca información al respecto sobre el juego patológico unido al duelo complicado debido a los pocos casos que se diagnostican por lo tanto este trabajo hace una aportación con resultados importantes para la ciencia y posteriores análisis.

En cuanto al posible tratamiento que podría implantarse, surge la necesidad de iniciar tratamiento psicológico en ambos trastornos al mismo tiempo, pero con diferente énfasis. En primer lugar, centraríamos más la terapia en intervenir sobre los síntomas relacionados con el duelo complicado, ya que ha sido este el desencadénate del trastorno de juego patológico que presenta el paciente; al mismo tiempo debe entrenarse al paciente en técnicas que faciliten la reducción del ansia (o “craving”) que siente por jugar, ya que existe un alto riesgo de recaida. En este sentido podría ser de ayuda la terapia farmacológica, en especial el uso de antagonistas opioides (Lahti T. et al 2010) o los fármacos gabaérgicos, como el Acamprosato, por su probada eficacia para reducir el “craving” en pacientes con otros trastornos por dependencias (Black DW et al. 2011). En todo caso, el uso de terapia farmacológica para la disminución del ansia por jugar (craving), debería de ser valorada exhaustivamente y usarse siempre como coadyuvante a la terapia psicológica.

En cuanto al tratamiento psicológico del juego patológico se incluirían las terapias de desensibilización imaginada y relajación, control de estímulos, exposición en vivo con prevención de respuestas, prevención de recaídas, terapia cognitivo-conductual y terapia de grupo.

Para dar tratamiento al duelo complicado en principio no es necesario el uso de fármacos, en todo caso si se usan será como coadyuvante durante el proceso de recuperación o siempre que sean estrictamente necesarios. Sería conveniente abordarlo mediante técnicas y estrategias psicológicas, con el objetivo de facilitar la expresión de sentimientos inhibidos hacia la persona perdida y facilitar las circunstancias que facilitaron la pérdida y el relato de las relaciones con la persona perdida.


BIBLIOGRAFÍA

  • Bayés R. Psicología del sufrimiento y de la  muerte. Barcelona: Martínez Roca, 2001.
  • Bayés R. Afrontando la vida, esperando la muerte. Madrid: Alianza editorial,  2006.
  • Black DWMcNeilly DPBurke WJShaw MCAllen J (2011). An open-label trial of acamprosate in the treatment of pathological gambling. Ann Clin Psychiatry. Nov;23(4):250-6.
  • Cayuela, R. (1990, Agosto). Characteristics and situación of gambling adiction in Spain:
  • Epidemiological and clinical aspects. Eight International Conference of Risck and Gambling,
  • Londres.
  • Chóliz, M. (2006). Adicción al juego de azar.
  • Lahti THalme JTPankakoski MSinclair DAlho H (2010). Treatment of pathological gambling with naltrexone pharmacotherapy and brief intervention: a pilot study.
  • Psychopharmacol Bull. 43(3):35-44.
  • Payás A. Intervención grupal en duelo. En: Camps C, Sánchez PT, editores. Duelo en  Oncología. Madrid: Sociedad Española de  Oncología Médica, 2007; p. 169-82.
  • Pilar Barreto-Martín, Marián Pérez-Marín and Patricia Yi (en prensa). Predictors in Complicated Grief: Supporting Families in Palliative Care Dealing with Grief. 
  • Servicio Extremeño de Salud. Secretaría Técnica de Drogodependencias. Manual de intervención en juego patológico. 2008-2012.